not yet

本やゲームの感想など

失敗なくして進歩なし:『失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織』

失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織

失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織

失敗から学ぶ組織(業界)の主要な例として航空業界が挙げられている。

飛行機にはブラックボックスが組み込まれており、万が一事故が起きた際には徹底的に原因の調査が行われるが、パイロット個人に対する責任の追求は基本的に行われない(例外はあり、そういった場合はパイロットの人生の崩壊といった悲劇的な結果を生むこともある)。また、調査結果は該当機の企業だけでなく業界全体で共有される。

また、ミスの報告も一定期間内の自己申告であれば処罰を行わない、個人を特定しない形で飛行機からエラーレポートを収集する仕組みがあるなど、失敗から学ぶ文化が根付いている。

それを裏付ける一例として、「ハドソン川の奇跡」で有名になったサレンバーガー機長の言葉が印象深い。

我々が身に付けたすべての航空知識、すべてのルール、すべての操作技術は、どこかで誰かが命を落としたために学ぶことができたものばかりです。(中略)大きな犠牲を払って、文字通り血の代償として学んだ教訓を、我々は組織全体の知識として、絶やすことなく次の世代に伝えていかなければなりません。これらの教訓を忘れて一から学び直すのは、人道的に許されることではないのです。

一方で失敗から学ばない組織として挙げられているのは医療、司法などである。

医療ミスを「複雑な事態が起こった」として片付ける病院と医者、DNA鑑定の結果に無理矢理な解釈を持ち出してでも冤罪の可能性を認めない検察、彼らの共通点は自分たちの専門性に高いプライドを持っていること、そして失敗が自分の無能さとして受け取られることを非常に恐れていること。

こちらも「一から学びなおすことが人道的に許されることではない」仕事であるため航空業界との違いが際立つが、これはそこにいる個人の資質ではなく業界の文化の差が大きい。多くの場合、彼らは真面目に仕事に取り組んでいるからこそ、ミスを許容しない文化に強く適応してしまっている。

また、自分たちの活動が役に立っているということを確信し、活動の効果を検証しない善意の NPO、ある分野への適性を生まれつきの才能と決めつける教育にも問題はある。

あらゆる進歩には失敗・間違いがつきものであることを受け入れなければならない。科学は誤りのあるかもしれない仮説を主張することを認め、検証によって真偽を確かめることで発展を遂げてきた。また、かつて正しいとされてきた論説に異議を申し立てることもできる。その根底にあるのは「自分は万能ではない、全てを知っているわけではない」という姿勢である。

社会的政策やビジネスの分野では未だこうした姿勢が足りていない。小さな改善を試行錯誤して繰り返す、事前検死を採り入れるなど、「失敗ありき」で物事に取り組むべきだ。